Sensus Harian Rawat Inap

Sensus Harian Rawat Inap

A. Pengertian
Sensus pasien merupakan aktivitas yang rutin dilaksanakan di rumah sakit, sensus pasien difokuskan pada sensus pasien rawat inap. Sensus pasien rawat inap berarti secara lansung menghitung jumlah pasien rawat inap berarti secara langsung menghitung jumlah pasien yang dilayani di unit rawat inap tersebut.

Sensus umumnya dilaksanakan sekitar tengah malam (menjelang jam 24.00). sebenarnya sensus boleh dilaksanakan jam berapapun asalkan jam sensus yang dipilih tersebut harus tetap atau konsisten dan seragam di semua unit pelaksana sensus. Kebiasaan penetapan jam pelaksanaan sensus harian menjelang tengah malam memiliki beberapa keuntungan, misalnya:

1. Suasana umumnya lebih tenang, tidak banyak pengunjung atau keluarga pasien dan petugas lain.
2. Suasana umumnya lebih nyaman, tidak panas seperti pada siang hari,
3. Suasana umumnya lebih santai, tidak sedang sibuk seperti pada jam kerja,
   Periode sensus akan lebih baik identik dengan periode waktu 24 jam dalam pengertian hari, tidak memenggal hari.

B. Hari Perawatan

Hari perawatan (HP= Inpatient bed day = bed day = patient day =inpatient service day ). Jumlah pasien yang ada saat sensus dilakukan ditambah pasien yang masuk dan keluar pada hari yang sama pada ahari sensus diambil. Jadi sama dengan jumlah pasien yang menggunakan tempat tidur dalam periode waktu 24 jam. Angka ini juga menujukkan beban kerja unit perawatan yang bersangkutan dalam suatu periode waktu.
Jumlah hari perawatan/total patient days/total inpatient service day.

Menujukkan jumlah hari perawatan dari setiap hari dalam periode waktu tertentu. anggka ini bisa didapatkan dari formulir sensus. Periode masa 24 jam yaitu periode waktu diantara waktu pelaksanaan sensus pada suatu hari yang berurutan. Satu unit satuan dalam HP biasanya tidak mengenal periode hari penanggalan, jadi sesuai dengan periode hari penanggalan. Dalam menghitung HP, tanggal masuk pasien ikut diperhitungkan tapi tanggal keluar tidak ikut diperhitungkan. Jika pasien “cuti” (pulang sementara, dengan ijin dokternya, dan akam masuk perawatan inap kembali pada waktu yang telah disepakati) maka hari cutinya tidak diikuntukan dalam perhitungan HP ( dan tidak dihitung juga dalam perhitungan lama dirawat/ LOS pasien tersebut) Hari perawatan pasien anak-anak dihitung terpisah dari pasien dewasa.

C. Pasien Transfer

Tranfer merupakan kejadian pindahnya pasien dari unit rawat inap (bangsal) ke bangsal lainya di rumah sakit yang bersangkutan. Jadi, pasien transfer masih berstatus sebagai pasien rawat inap di rumah sakit tersebut, belum dihitung sebagai keluar/Discharge
Jika ada bangsal yang menerima pasien transfer (dalam sensus akan dihitung sebagai pasien pindahan) maka pasti ada bangsal yang telah mentranfer pasien tersebut (dalam sensus akan dihitung sebagai pasien dipindahkan)

 

Adanya aktifitas transfer mengakibatkan diseragamkannya jam pelaksanaan sensus disemua bangsal dalam satu rumah sakit. Jika tidak seragam, bisa terjadi satu pasien transfer dihitung di lebih dari satu bangsal (di hitung dobel) aatau sebaliknya seorang pasien transfer tidak dihitung keberadaannya oleh bangsal manapun (hilang dari perhitungan sensus)

D. Pasien Masuk dan Keluar Pada Hari yang Sama Dalam kegiatan pelayanan rawat inap, bisa terjadi seorang pasien masuk dan keluar perawatn pada hari yang sama, dalam penghitungan lama dirawat (LD)/length of stay (LOS), pasien yang masuk dan keluar pada hari yang sama dihitung lama dirawatnya 1 hari Jumlah pasien masuk dan keluar pada hari yang sama ini akan menjadi bagian yang diperhitungkan pada saat menghitung hari perawatan.

E. Rekapitulasi Sensus Proses rekapitulasi sensus harian dalam suatu periode (misalnya satu bulan), selain sebagai tahapan menyatukan dan menjumlahkan hasil dari sesnsus setiap harinya juga sebagai langkah mencocokkan/ mengverifikasi data tersebut.

F. Rerata Sensus Pasien Rarata sensus harian menujukkan rerata jumlah pasien yang dirawat setiap harinya dalam periode waktu tertentu. Rerata sensus harian dihitung dengan cara membagi total hari perawatan (HP, tidak termasuk bayi baru lahir ) dengan jumlah hari dalam periode yang dimaksud.

Rumus = ∑HP (tidak termasuk BBL)/∑Hari dalam periode yang bersangkutan

G. Rerata Sensus Pasien Bayi Baru Lahir (BBL) Rerata sensus harian bayi baru lahir menujukkan rerata jumlah bayi baru lahir yang dirawat setiap harinya dalam periode waktu tertentu.Rerata sensus harian bayi baru lahir dihitung dengan cara membagi total hari perawatan bayi baru lahir (HP bayi baru lahir) dengan jumlah hari dalam periode yang dimaksud. Rerata Sensus harian BBL

Rumus = ∑HP BBL/∑Hari dalam periode yang bersangkutan

F. Fungsi utama unit rekam medis adalah :

mengembangkan laporan-laporam statistik yang informative

1. Sensus harian pasien rawat inap sebagai sumber data :”valid & akurat”
2. Tenaga RM perlu pengetahuan tentang pengumpulan, pengolahan data kesehatan
3. Sensus : jumlah pasien rawat inap yg ada pada suatu ketika
4. Sensus harian : kegiatan pencacahan/perhitungan pasien rawat inap yg dilakukan setiap hari pd suatu ruang rawat inap dan berisi ttg mutasi keluar masuk pasien selama 24 jam mulai dari pukul 00.00 s/d 24.00 wib. (Depkes RI, 1994)
5. Menurut Roswani Taufik 1986, sensus harian : suatu cara u/ mengetahui jumlah pasien yg masuk dirawat, pasien keluar, lahir/meninggal dan perpindahan pasien antar ruangan, kapasitas TT tersedia dan yg terisi di suatu RS
6. Sensus pasien RI : jmlh pas rawat inap yg ada pd waktu pengambilan sensus setiap hari, ditambah pasien yg masuk dan keluar pada hari yg sama(Huffman, 1998)
7. Digunakan untuk mengetahui Hari Perawatan (HP)
8. Hari perawatan pasien RI : suatu unit pengukuran yg menunjukkan pel yg diperoleh satu pasien RI dalam satu periode 24 jam
9. Total Hari perawatan RI : semua pel RI yg mencakup setiap hari yg didlm suatu periode
10. Rata-rata sensus harian : jumlah rata-rata pasien RI yg terdapat setiap hari dalam suatu periode

G. Hari pelayanan pasien RI

1. Periode 24 jam : waktu antara dua jam pengambilan sensus dalam 2 hari yang berurutan.
2. Satu hari pel pasien RI dihitung untuk semua pasien yang masuk dirawat, termasuk untuk pasien yang masuk dan keluar pada hari yang sama yaitu diantara dua waktu pengambilan sensus.

H. LAMA DIRAWAT (Length of Stay)

1. Jumlah hari-hari kalender dari masuk sampai keluar dari rumah sakit. (Huffman)
2. Hari pertama msk RS dihitung, hari keluar RS tidak dihitung (atau sebaliknya)
3. Bila dlm bulan yg sama dpt dicari dg cara tgl keluar – tgl masuk.
4. Pasien yg msk dan klr pd hari yg sama : lama rawatnya dihitung 1 hari (walaupun hanya dirawat 2 jam)

I. Total Lama Dirawat

1. Merupakan penjumlahan dari lama dirawat semua pasien yg keluar pada periode waktu tertentu

J. Perbedaan Hari Perawatan dg Lama Dirawat

1. Hari Perawatan :

• dihitung pd saat pasien masih dirawat setiap harinya
• hari masuk dihitung, hari keluar tdk dihitung

2. Lama Dirawat

• Dihitung pd saat pas sudah keluar RS
• Hari masuk dihitung, hari klr tdk atau sebaliknya
• Tujuan & Kegunaan Sensus Harian

3. Tujuan Sensus Harian

• memperoleh info semua pas yg msk & klr RS selama 24 jam.

L. Kegunaan Sensus harian

1. Untuk mengetahui jum pas yg sedang RI di RS
2. Sebagai bahan pemonitoran penggunaan TT perawatan penginapan pas
3. Untuk mengontrol jum pas yg msk mll TPP
4. Sbg sarana untuk mengetahui & mengontrol jum pas pulang dari ruangan & jum RM yg diterima ol sebagian RM
5. Sbg sarana mengontrol jum pas yg dipindahk klr msk antar ruangan dg yg dilapork pd bagian RM
6. Sbg sarana u/ mengetahui jum pas lhr ataupun yg meninggal di RS
7. Sbg sumber data u/ sistem pelaporan RS
8. Sbg sarana ikut serta dalam hal menentukan besarnya anggaran yg diperlukan oleh rumah sakit

Sensus Harian Rawat jalan

Sensus Harian Rawat jalan

A. Sensus Harian Rawat Jalan

1. Definisi Sensus Harian Pasien Rawat Jalan

Definisi Sensus harian pasien rawat jalan adalah kegiatan pencatatan atau perhitungan pasien yang di lakukan setiap hari pada setiap intallasi rawat jalan, ( direktur jendral pelayanan medik, departemen kesehatan RI 1998, pedoman pencaatatan kegiatan pelayanan rumah sakit di Indonesia),

Tujuan sensus harian adalah untuk memperoleh informasi, mengenai identitas pasien, cara kunjungan,asal pasien,keadaan pasien, cara pemmbayaran dari setiap pasien rawat jalan yang di layani di masing-masing unit pelayanan selain dari pada hal tersebut sensus harian juga mempunyai kegunaan antara lain :

• Untuk mengetahui jumlah kunjungan pasien ,pasien keluar rumah sakit.
• Untuk informasi mengenai diagnose ,penyakit,jumlah kunjungan pasien dating dan keluar.
• Untuk menghitung penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan.
• Sebagai sumber data untuk melaksanakan sistempelaporan rumah sakit.
• Sebagai sarana untuk menentukan kebijaksanaan pemimpin.
• Sebagai arsip rawat jalan atau poliklinik yang harus di simpan di setiap poliklinik rawat jalan.

2. Kegunaan Sensus Harian

• untuk mengetahui jumlah pasien yang sedang di rawat jalan di rumah sakit
• sebagai sarana untuk mengontrol jumlah pasien masuk
• sebagai sumber data untuk pelaporan rumah sakit

3. Tujuan Sensus Harian

Sensus harian bertujuan memperoleh semua pasien yang masuk dan keluar rumah sakit selama 24 jam.(Directorat jendral pelayanan medik Departemen Kesehatan RI 1989, pedoman pencatatan rumah sakit di Indonesia, hal 43).

4. Formulir Sensus Harian Rawat Jalan

Formulir adalah kertas yang memiliki ruang untuk di isi karena merupakan dokumen untuk merekam dan mencatat selama pasien di rawat di rumah sakit (Depkes RI, DIrektur jendral pelayanan medic, petunjuk teknis penyelenggaraan rekam  medis di rumah sakit.) karena dengan adanya formulir ini dapat di pergunakan untuk menetapkan tanggung jawab timbulnya kegiatan atau pelayanan kepada pasien dan dapat juga di pergunakan sebagai alat komunikasi pokok penyampaian informasi dan unit yang satu ke unit yang lainnya, mempunyai saling keterkaitan dan keseimbangan yang dapat di jadikan dasar untuk pengambilan keputusan.

5. Kelengkapan Pengisian Sensus Harian

Dalam mewujudkan pencapaian kualitas rumah sakit yang baik, maka sudah dapat di pastikan rumah sakit  harus memiliki suatu kontrol dan pengawasan di dalam menganalisa kelengkapan pengisian formulir sensus harian pasie rawat jalan, hal ini dapat di gunakan untuk memastikan appakah formulir sensus harian pasien rawat jalan yang di isi sudah lengkap, Sensus harian dapat di nilai lengkap apabila di dalamnya terdapat semua data tentang pasien khususnya pasien rawat jalan, peran serta perawat kepada masing-masing orang ,perawat atau bidan yang menuliskan pasien adalah hal yang mendukung kelengkapan pengisian formulir sensus harian pasien rawat jalan,karena mereka adalah orang yang paling bertanggung jawab terhadap penggunaan sensus harian pasien rawat jalan, adapun yang di maksud kreteria lengkap adalah sebagai berikut :

• Semua poin atau item yang terdapat pada formulir dapat terisi lengkap.
• Sensus harian di buat setiap hari mulai pukul 07.30 sampai dengan pukul 13.30 WIB.
• Semua sensus harus di buat rangkap tiga dan diserahkan sebagai catatan medik ; p 2 RN dean sebagai arsip rawat jalan.

6. Mekanisme Pengisian Sensus Harian Pasien Rawat Jalan

Berdasarkan buku pedoman kegiatan pelayanan rumah sakit di Indonesia tahun 1994, mekanisme pengisian sensus harian pasien rawat jalan. Sesus harian di isi pada saat pasien dating di poliklinik untuk pemeriksaan.

Sensus harian untuk setiap hari di tutup pada pukul 13.30 wib, dan sesudah itu di buat laporan sensus harian yang bersangkutan, jika ada pasien yang masuk rumah sakit,  maka harus di catat pada formulir sensus harian berikutnya.

Sensus harian di buat rangkap tiga

• 1 lembar untuk sub bagian catatan medis
• 1 lembar untuk P 2  RN
• 1 lembar untuk arsip rawat jalan
• Sensus harian harus di kirim setiap hari
• Lain nya untuk rumah sakit mekanisme pembuatan sensus harian di sesuai kan dengan kebutuhan.

 

GRAFIK BARBER JOHNSON

GRAFIK BARBER JOHNSON

A. Pengertian Grafik Barber Johnson

Pada Tahun 1973, Barry Barber, M.A., PhD., Finst P., AFIMA dan David Johnson, M.Sc berusaha merumuskan dan memadukan empat parameter untuk memantau dan menilai tingkat efisiensi penggunaan Tempat Tidur untuk bangsal perawatan pasien. (Sudra, Rano I.2008)

Terdapat empat garis bantu yang dibentuk oleh empat parameter Grafik Barber Johnson, yaitu :

1. TOI pada umumnya menjadi sumbu horizontal.
2. AvLOS pada umumnya menjadi sumbu vertikal.
3. Garis bantu BOR merupakan garis yang ditarik dari pertemuan sumbu horizontal dan vertikal , yaitu titik 0,0 dan membentuk seperti kipas.
4. Garis bantu BTO merupakan garis yang ditarik dan menghubungkan posisi nilai AvLOS dan TOI yang sama.

B. Parameter Grafik Barber Johnson

Keempat parameter yang dipadukan tersebut BOR (Bed Occupancy Rate), AvLOS (Average Length Of Stay), TOI (Turn Over Interval), dan BTO (Bed Turn Over). Perpaduan keempat parameter tersebut diwujudkan dalam bentuk Grafik Barber Johnson (BJ). (Sudra, Rano I.2008)

Berikut keempat parameter dan penjelasannya :

1. BOR (Bed Occupancy Rate / percentage bed occupanpcy)

Bed Occupancy Rate (BOR) merupakan angka yang menunjukkan presentase tingkat penggunaan Tempat Tidur pada satuan waktu tertentu di Unit Rawat Inap (bangsal). Standard nilai ideal menurut Barber Johnson untuk BOR 70 – 85 %. (Sudra, Rano I.2008)

Apabila nilai BOR lebih dari 85 % maka pelayanan yang dijalankan oleh dokter, perawat dan tenaga kesehatan lain kurang efektif, hal tersebut dapat dikarenakan :

• Beban kerja tinggi
• Ruang kerja terbatas namun penggunaan Tempat Tidur yang berlangsung secara terus – menerus.
• Meningkatnya kualitas pasien memperoleh perawatan yang layak dibutuhkannya.
• Memperpanjangkan masa penyembuhan pasien.

Adapun rumus Bed Occupancy Rate ( BOR ) :

Manfaat penghitungan BOR yaitu untuk mengetahui tingkat penggunaan Tempat Tidur suatu rumah sakit. Angka BOR yang rendah kurangnya penggunaan fasilitas perawatan rumah sakit oleh masyarakat.

2. AvLOS (Average Length Of Stay)

Average Length Of Stay disebut juga lama dirawat merupakan jumlah hari kalender dimana pasien mendapatkan perawatan rawat inap di rumah sakit, sejak tercatat sebagai pasien rawat inap (admisi) hingga keluar dari rumah sakit (discharge). Kondisi pasien keluar bisa dalam keadaan hidup maupun mati. Jadi pasien yang belum keluar dari rumah sakit belum bisa dihitung hari Lama dirawatnya. NilaI ideal untuk AvLOS adalah ± 3 – 12 hari. (Sudra, Rano I.2008)

Total dari lama hari rawat dapat diartikan sebagai jumlah hari rawat yang didapat pada pasien, sampai pasien keluar hidup atau meninggal.

3. TOI (Turn Over Interval)

Turn Over Interval menunjukkan rata-rata jumlah hari sebuah Tempat Tidur tidak ditempati pasien. Hari “Kosong” ini terjadi antara saat Tempat Tidur yang ditinggalkan oleh seorang pasien sehingga digunakan lagi oleh pasien berikutnya. Nilai ideal Turn Over Interval (TOI): 1-3 hari (Sudra, Rano I. 2008)

Rumus Turn Over Interval :

4. BTO (Bed Turn Over)

Bed Turn Over atau Troughput merupakan rerata jumlah pasien yang menggunakan setiap Tempat Tidur dalam periode tertentu. Nilai BTO sangat membantu dalam menilai tingkat penggunaan Tempat Tidur karena dalam dua periode bisa diperoleh angka BOR yang sama tetapi angka BTO berbeda. Nilai ideal Bed Turn Over (BTO) minimal 30 pasien dalam periode 1 tahun. Artinya, 1 Tempat Tidur diharapkan digunakan 30 pasien dalam 1 tahun, berarti 1 pasien rata – rata dirawat selama 12 hari. Hal ini sejalan dengan nilai standar ideal AvLOS yakni 3 – 12 hari. (Sudra, Rano I. 2008)

Rumus Bed Turn Over :

C. Cara membuat Grafik Barber Johnson

Ketentuan-ketentuan yang harus diingat waktu membuat Grafik Barber Johnson yaitu :

1. Skala pada sumbu horisontal tidak harus sama dengan skala sumbu vertikal.
2. Skala pada suatu sumbu harus konsisten.
3. Skala pada sumbu horizontal dan vertical dimulai dari angka 0 dan berhimpit membentuk koordinat 0,0.
4. Judul grafik harus secara jelas menyebutkan nama Rumah Sakit, nama bangsal (bila perlu), dan periode waktu.
5. Garis bantu BOR dibuat dengan cara :

• Tentukan nilai BOR yang akan dibuat garis bantunya, misalnya BOR 75 %.
• Tentukan koordinat titik bantu BORnya sesuai nilai BOR tersebut, misalnya untuk BOR 75 % maka koordinat titik bantunya adalah :

AvLOS = nilai BOR di bagi 10 = 75/10 = 7,5

TOI = 10 – nilai AvLOS = 10 – 7,5 = 2,5.

• Tarik garis mulai dari koordinat 0,0 melewati titik bantu BOR tersebut.
• Beri keterangan garis tersebut, misalnya bahwa garis tersebut adalah BOR 75 %

6. Garis bantu BTO dibuat dengan cara :

• Tentukan nilai BTO yang akan dibuat garis bantunya, misalnya BTO = 10
• Tentukan titik bantu disumbu AvLOS dan TOI (nilainya sama), dengan cara :

Titik bantu = (jumlah hari dalam periode tertentu) dibagi (nilai BTO) = 30/10 = 3

Jadi lokasi titik Bantu BTO di AvLOS = 3 dan TOI = 1.

• Tarik garis yang menghubungkan kedua titik bantu tersebut.
• Beri keterangan garis tersebut.

7. Daerah efisien dibuat dan merupakan daerah yang dibatasi oleh perpotongan garis :

• TOI = 1
• TOI = 3
• BOR = 75%
• AvLOS=12

D. Manfaat Grafik Barber Johnson

1. Membandingkan tingkat efisiensi penggunaan Tempat Tidur dari suatu unit dari waktu ke waktu dalam periode tertentu.
2. Memonitor perkembangan pencapaian target efisiensi penggunaan Tempat Tidur yang telah ditentukan dalam suatu periode tertentu.
3. Membandingkan tingkat efisiensi penggunaan Tempat Tidur antar unit dalam periode tertentu memantau dampak dari suatu penerapan kebijakan terhadap efisiensi penggunaan Tempat Tidur.
4. Mengecek kebenaran laporan hasil perhitungan empat parameter efisiensi penggunaan Tempat Tidur.

 

ANALISIS KUANTITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS

ANALISIS KUANTITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS

 

A. Analisis Kuantitatif

Penilaian mutu berkas rekam medik salah satunya dapat dilakukan melalui analisis kuantitatif. Ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medik sering terjadi pada pengisian nama dan nomor rekam medik. Dengan tidak adanya nama dan nomor rekam medik akan menyulitkan petugas rekam medik dalam menggabungkan berkas rekam medik dengan berkas rekam medis yang lain jika tercecer atau terlepas dari mapnya.

Mutu dalam pengisian berkas rekam medis memang menjadi tanggung jawab para tenaga kesehatan. Hal ini dijelaskan dalam UU Praktik Kedokteran No. 29 tahun 2004 pasal 46 ayat (1) :’Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek wajib membuat rekam medis.”. Selanjutnya dalam ayat (2) disebutkan bahwa “Rekam medis sebagaimana dimaksud ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. Dalam ayat (3) disebutkan bahwa,” Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan”.

Analisis kuantitatif adalah telaah atau review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pendokumentasian (pencatatan) rekam medis.

B. Dalam melakukan analisis kuantitatif harus dilakukan oleh tenaga rekam medik yang “tahu” tentang :

1. Jenis formulir yang digunakan
2. Jenis formulir yang harus ada
3. Orang yang berhak mengisi formulir
4. Orang yang harus  melegalisasi penulisan.

Yang dimaksud dengan “tahu”  adalah dapat mengidentifikasi ( mengenal, menemukan) bagian yang tidak lengkap ataupun belum tepat pengisiannya.

C. Waktu pelaksanaan analisis Kuantitatif :

1. Concurrent Analisys yaitu analisis dilakukan bersamaan dengan saat pelayanan pasien terkait sedang berjalan. Cara ini memudahkan koreksi dan akan mengurangi salah tafsir dikemudian hari. Keuntungan yang lain yaitu terjaganya kualitas kelengkapan data/informasi klinis dan pengesahannya (adanya nama lengkap, tanda tangan petugas/pasien/wali, waktu pemberian pelayanan dan lainya) dalam rekam medis.
2. Retrospective Analisys yaitu analisis dilakukan pada saat perawatan selesai dilaksanakan yang memungkinkan telaah secara menyeluruh walaupun hal ini memperlambat proses melengkapi yang kurang.

Telaahan rekam medis secara kuantitatif dilaksanakan dengan mengevaluasi kelengkapan berbagai jenis formulir dan data/informasi (manual kertas maupun elektronis) seperti pada:

1. Semua laporan yang dianggap penting, bentuk entry data atau tampilan layar (pada RKE)
2. Semua laporan dan bentuk entry data atau tampilan layar, termasuk keakuratan informasi identitas pasien (nama, nomor pasien, jenis kelamin, dokter yang merawat dan lainnya)
3. Semua jenis perijinan yang diperlukan pasien, ragam otoritas atau pengesahan yang telah ditandatangani pasien atau wali pasien yang berwenang
4. Semua jenis tes diagnostik yang diinstruksikan oleh dokter dan laporan konsultasi
5. Pelaksanaan semua konsultasi medis yang diinstruksikan oleh dokter dan laporan konsultasi
6. Semua masukan dan laporan harus diberi tanggal sesuai dengan kebijakan sarana pelayanan kesehatan
7. Riwayat dan laporan pemeriksaan fisik terisi dengan lengkap, termasuk pendokumentasian diagnosis saat mendaftar
8. Ringkasan riwayat pulang (resume)tercatat lengkap
9. Dokumentasi dokter termasuk semua diagnosis utama dan sekunder serta prosedur utama dan tambahan
10. Untuk pasien bedah, selain kelengkapan data di atas juga ditelaah kelengkapan: Semua anestesi saat pra dan sertapasca operasib. Semua laporan operasi, laporan patologi dan catatan perkembangan pasca operasic. Semua laporan ruang pemulihan (recovery room)
11. Untuk pasien yang meninggal saat dirawat dan diautopsi harus memiliki laporan awal dan akhir autopsi

 

D. Berikut ini adalah komponen dari analisis kuantitatif :

1. Review identifikasi pasien

Pemilihan terhadap tiap-tiap halaman atau lembar dokumen rekam medis dalam hal identifikasi pasien, minimal harus memuat nomor rekam medis dan nama pasien. Bila terdapat lembaran tanpa identitas maka harus dilakukan review untuk menentukan kepemilikan formulir rekam medis tersebut. Dalam hal ini secara concurrent analysis akan lebih baik dari pada retrospectif analysis.

2. Review pelaporan yang penting

Dalam analisis kuantitatif, bukti rekaman yang dapat dipertanggungjawabkan secara lengkap yaitu adanya data/info kunjungan yang memuat alasan, keluhan pasien(kalau ada), riwayat pemeriksaan, data tambahan (lab), USG, EKG, EMG, diagnosis atau kondisi, rujukan(kalau ada). Lembaran tertentu kadang ada tergantung kasus. Contoh laporan operasi, anestesi, hasil PA. Penting ada tanggal dan jam pencatatan, sebab ada kaitannya dengan peraturan pengisian.

3. Review Otentikasi

Rekam kesehatan dikatakan memiliki keabsahan bilamana tenaga kesehatan yang memeriksa pasien atau surat persetujuan yang diberikan pasien/wali dalam rekam kesehatan diakhiri dengan membubuhkan tanda tangan.

Otentikasi dapat berupa tanda tangan, stempel milik pribadi, initial akses komputer, pasword dan sebagainya. Sehingga dapat memudahkan identifikasi dalam rekam medis.

Tidak boleh ditanda tangani oleh orang lain selain penulis, kecuali bila ditulis oleh Dokter jaga atau mahasiswa maka akan ada tanda tangan sipenulis ditambah countersign oleh supervisor dan ditulis “telah direview dan dilaksanakan atas instruksi dari…………………..atau telah diperiksa oleh……………………..

4. Review pencatatan

Analisa kuantitatif tidak bisa memecahkan masalah tentang isi rekam medis yang tidak terbaca atau tidak lengkap, tetapi bisa mengingatkan atau menandai entry yang tidak tertanggal, dimana kesalahan tidak diperbaiki secara semestinya terdapat daerah lompatan yang seharusnya diberi garis untuk mencegah penambahan, kemudian pada catatan kemajuan dan perintah dokter, perbaikan kesalahan merupakan aspek yang sangat penting dalam pendokumentasian.

Singkatan tidak diperbolehkan. Bila ada salah pencatatan maka bagian yang salah digaris dan catatan tersebut masih terbaca, kemudian diberi keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah/salah menulis rekam medis pasien lain.

E. Pelaksanaan Analisis Kuantitatif:

1. Tentukan bagian lembaran rekam medis yang akan dianalisis
2. Tentukan jadwal analisis (per hari, per minggu,per bulan)
3. Tentukan rekam medis yang akan dianalisis (obsgin, bedah, anak atau semua rekam medis)
4. Siapkan tenaga yang akan melakukan analisis
5. Siapkan peraturan/SOP/petunjuk teknis/standar akreditasi/peraturan staf medis sebagai acuan analisis.

F. Hasil Analisis Kuantitatif adalah:

1. Identifikasi kekurangan pencatatan yang harus dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan dengan segera
2. Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang sitetapkan jangka waktunya, perizinan, akreditasi dan keperluan sertifikasinya
3. Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk membayar ganti rugi.

 

PENGERTIAN KODING PENYAKIT

PENGERTIAN KODING PENYAKIT

 A. Pengertian Koding Penyakit Menurut Para Ahli :

Pemberian kode adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf dan angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada didalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya di index agar memudahkan pelayanana data penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen, dan riset bidang kesehatan (Ditjen Yanmed, 2006:59)

Kode klarifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit,cidera,gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan . sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10 ( ICD-10, Internasional Statistical Clasification Deseases and Health Problem 10 Revision), menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric), ( Dirjen Yanmed (2006 : Revisi II : 59)

Menurut Ditjen Yanmed (2006: 60) Kecepatan dan ketepatan pemberian kode dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksanaan yang menangani berkas rekam medis tersebut yaitu :

1. Diagnosa yang kurang spesifik
2. Keterampilan petugas koding dalam memilih kode
3. Tulisan dokter yang sulit dibaca
4. Tenaga kesehatan lainnya

Alur rekam medis terdiri atas beberapa hal. Dimulai dari pendaftaran, distribusi, assembling, coding, entry, dan filing. Coding artinya menuliskan kode dari diagnosis yang dituliskan oleh dokter. Koder ini diambil dari buku kode diagnosis international atau yang dikenal dengan ICD. Coding ini biasanya dikerjakan oleh petugas rekam medis. Setelah proses coding, biasanya dilanjutkan dengan entry kode diagnosis tersebut ke dalam komputer. Banyak rumah sakit yang tidak memahami pentingnya coding ini. Apabila coding tidak dilakukan tepat pada waktunya, maka berkas tidak rekam medis belum bisa disimpan dalam lemari rekam medis dan selanjtunya akan mempersulit proses pencarian berkas rekam medis tersebut ketika pasien berkunjung kembali.

B. Dampak lebih jauh dari keterlambatan coding

Dampak yang akan terjadi adalah akan menyebabkan laporan yang disampaikan oleh rumah sakit kepada dinas kesehatan tidak akurat. Beberapa hal dapat menjadi hambatan sehingga coding tidak bisa dilakukan tepat waktu. Salah satunya adalah keengganan dokter dalam menuliskan diagnosis di lembar resume medis.

Pada proses coding terdapat beberapa kemungkinan yang dapat mempengaruhi hasil pengkodean petugas coding, menurut Budi (2001:83), dalam proses coding terjadi beberapa kemungkinan yaitu :

1. Penetapan diagnosa yang benar ,tetapi petugas pengkodean salah menentukan kode, sehingga hasil pengkodean menjadi salah.
2. Penetapan diagnosa yang salah dapat mengakibatkan hasil pengkodean menjadi salah
3. Penetapan diagnosa oleh Dokter yang kurang jelas, sehingga mengakibatkan salah dibaca oleh petugas koding, sehngga hasil pengkodean salah

Oleh karena itu kualitas pegkodean bergantung pada kelengkapan diagnosa, kejelasan tulisan Dokter, serta profesionalisme dokter dan petugas koding. Penetapan diagnosis seorang pasien merupkan kewajiban, hak dan tanggung jawab Dokter (tenaga medis) yang terkait dan tidak boleh diubah. Oleh karenanya,form diagnosis yang ada dalam berkas rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD-10.

Tenaga medis sebagai seorang pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap,sebelum kode ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada Dokter yang membuat diagnosis tersebut.setiapa pasien yang telah mendapatkan pelayanan baik rawat jalan,maupun rawat inap, maka Dokter yang memberikan pelayanan harus segera membuat diagnosis akhir.

Kelancaran dan kelengkapan pengisian rekam medis di instalasi rawat jalan dan rawat inap atas kerja sama tenaga medis dan tenaga kesehatan lain yang ada di masing-masing instalasi kerja tersebut. Hal ini seperti dijelaskan pasal 3 dan 4 Permenkes RI No.794a/Menkes/Per/XII/19 tentang Rekam Medis.

 

SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT JALAN

SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT JALAN

A. Definidsi Sensus Harian Rawat Jalan

Definisi Sensus harian pasien rawat jalan adalah kegiatan pencatatan atau perhitungan pasien yang di lakukan setiap hari pada setiap intallasi rawat jalan, ( direktur jendral pelayanan medik, departemen kesehatan RI 1998, pedoman pencaatatan kegiatan pelayanan rumah sakit di Indonesia),

Tujuan sensus harian adalah untuk memperoleh informasi, mengenai identitas pasien,

cara kunjungan,asal pasien,keadaan pasien, cara pemmbayaran dari setiap pasien rawat jalan yang di layani di masing-masing unit pelayanan selain dari pada hal tersebut sensus harian juga mempunyai kegunaan antara lain :

1. Untuk mengetahui jumlah kunjungan pasien ,pasien keluar rumah sakit.
2. Untuk informasi mengenai diagnose ,penyakit,jumlah kunjungan pasien dating dan keluar.
3. Untuk menghitung penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan.
4. Sebagai sumber data untuk melaksanakan sistempelaporan rumah sakit.
5. Sebagai sarana untuk menentukan kebijaksanaan pemimpin.
6. Sebagai arsip rawat jalan atau poliklinik yang harus di simpan di setiap poliklinik rawat jalan

B. KEGUNAAN SENSUS HARIAN

1. untuk mengetahui jumlah pasien yang sedang di rawat jalan di rumah sakit
2. sebagai sarana untuk mengontrol jumlah pasien masuk
3. sebagai sumber data untuk pelaporan rumah sakit

C. TUJUAN SENSUS HARIAN

Sensus harian bertujuan memperoleh semua pasien yang masuk dan keluar rumah sakit selama 24 jam.(Directorat jendral pelayanan medik Departemen Kesehatan RI 1989, pedoman pencatatan rumah sakit di Indonesia, hal 43).

D. FORMULIR SENSUS HARIAN RAWAT JALAN

Formulir adalah kertas yang memiliki ruang untuk di isi karena merupakan dokumen untuk merekam dan mencatat selama pasien di rawat di rumah sakit (Depkes RI, DIrektur jendral pelayanan medic, petunjuk teknis penyelenggaraan rekam  medis di rumah sakit.) karena dengan adanya formulir ini dapat di pergunakan untuk menetapkan tanggung jawab timbulnya kegiatan atau pelayanan kepada pasien dan dapat juga di pergunakan sebagai alat komunikasi pokok penyampaian informasi dan unit yang satu ke unit yang lainnya, mempunyai saling keterkaitan dan keseimbangan yang dapat di jadikan dasar untuk pengambilan keputusan.

 E. KELENGKAPAN PENGISIAN SENSUS HARIAN

Dalam mewujudkan pencapaian kualitas rumah sakit yang baik, maka sudah dapat di pastikan rumah sakit  harus memiliki suatu kontrol dan pengawasan di dalam menganalisa kelengkapan pengisian formulir sensus harian pasie rawat jalan, hal ini dapat di gunakan untuk memastikan appakah formulir sensus harian pasien rawat jalan yang di isi sudah lengkap, Sensus harian dapat di nilai lengkap apabila di dalamnya terdapat semua data tentang pasien khususnya pasien rawat jalan, peran serta perawat kepada masing-masing orang ,perawat atau bidan yang menuliskan pasien adalah hal yang mendukung kelengkapan pengisian formulir sensus harian pasien rawat jalan,karena mereka adalah orang yang paling bertanggung jawab terhadap penggunaan sensus harian pasien rawat jalan, adapun yang di maksud kreteria lengkap adalah sebagai berikut :

1. Semua poin atau item yang terdapat pada formulir dapat terisi lengkap.
2. Sensus harian di buat setiap hari mulai pukul 07.30 sampai dengan pukul 13.30 WIB.
3. Semua sensus harus di buat rangkap tiga dan diserahkan sebagai catatan medik ; p 2 RN dean sebagai arsip rawat jalan.

F. MEKANISME PENGISIAN SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT JALAN

Berdasarkan buku pedoman kegiatan pelayanan rumah sakit di Indonesia tahun 1994, mekanisme pengisian sensus harian pasien rawat jalan.

1. Sesus harian di isi pada saat pasien dating di poliklinik untuk pemeriksaan.
2. Sensus harian untuk setiap hari di tutup pada pukul 13.30 wib, dan sesudah itu di buat laporan sensus harian yang bersangkutan, jika ada pasien yang masuk rumah sakit,  maka harus di catat pada formulir sensus harian berikutnya.
3. Sensus harian di buat rangkap tiga

• 1 lembar untuk sub bagian catatan medis
• 1 lembar untuk P 2  RN
• 1 lembar untuk arsip rawat jalan

 

Retensi / Penyusutan & Pemusnahan Berkas Rekam Medis

Retensi / Penyusutan & Pemusnahan Berkas Rekam Medis

A.    Penyusutan / Retensi :

Adalah pengurangan jumlah formulir yang terdapat di dalam berkas RM dengan cara memilah nilai guna dari tiap-tiap formulir .

B.     Pemusnahan :

Adalah proses penghancuran formulir-formulir yang terdapat di dalam berkas RM yang sudah tidak mengandung nilai guna .

C.    Tujuan Retensi :

1. Menjaga kerapihan penyusunan berkas  RM aktif
2. Memudahkan dalam retrieval berkas RM aktif
3. Menjaga informasi medis yang masih aktif ( yg masih mengandung nilai guna )
4. Mengurangi beban kerja petugas dalam penanganan berkas Aktif & In-aktif

D.    Dasar  Hukum :

1. SK Dirjen Yan Medik no.78/YanMed/RS Umdik/YMU/1/91 tentang penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit (Bab III D-E)
2. Surat Edaran DIRJEN Yanmed no.HK.00.05.1.5.01160  tahun 1995 : Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir RM dasar dan Pemusnahan arsip RM di rumah sakit
3. Undang-undang No.29 thn 2004 tentang Praktik Kedokteran (paragraf 3 pasal 46-47)
4. Manual Rekam Medis (Konsil kedokteran Indonesia, bab V. item C,2006
5. PERMENKES  No. 269/MenKes/Per/III/2008: tentang REKAM MEDIS.

E.     Dasar Hukum :

Pasal  8  ayat  1  :

Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tgl terakhir pasien berobat atau dipulangkan

Pasal  8  ayat  2  :

Setelah batas waktu 5 (lima) tahun dilampaui rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik

Pasal  8  ayat  3  :

Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut

Pasal  9 ayat 1  :

Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2(dua) tahun terhitung dari tgl terakhir pasien berobat

Pasal  9 ayat  2  :

Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan

F.     Tata Cara Pemindahan Berkas Rekam Medis Aktif Menjadi Berkas Rekam Medis In Aktif

1. Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir
2. Setelah 5 (lima) tahun dari kunjungan terakhir tersebut berkas dipisahkan di ruang lain/terpisah dari berkas RM in aktif
3. Berkas rekam medis inaktif dikelompokkan sesuai dengan tahun terakhir kunjungan

G.    Tata Cara Penilaian

1. Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun in aktif
2. Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis in aktif:

a). Seringnya berkas rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian

b). Nilai guna:

• Primer: administrasi, hukum, keuangan, iptek
• Sekunder: pembuktian, sejarah

H. Lembar rekam medis yang dipilah:

1. Ringkasan masuk dan keluar
2. Resume
3. Lembar operasi
4. Identifikasi bayi
5. Lembar persetujuan
6. Lembar kematian

a). Berkas rekam medis tertentu disimpan di ruang rekam medis inaktif

b). Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak, tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan

c). Tim penilai dibentuk dengan SK Direktur beranggotakan Komite Rekam Medis / Komite Medis, petugas rekam medis senior, perawat senior dan tenaga lain yang terkait

I. Persiapan

Dibuat ketetapan mulai tahun berapa retensi akan dilakukan.

1. Rawat jalan : 2003 – 7 tahun   = Tahun 1996
2. Rawat Inap  : 2003 – 12 tahun = Tahun 1991

 

Sistem Penamaan Rekam Medis

Sistem Penamaan Rekam Medis

A. Sistem Penamaan dalam Dokumen Rekam Medis

Kali ini gue bakal menjelaskan dengan tata cara penulisan nama berdasarkan teori dan yang biasanya dilakukan di lapangan (insititusi kesehatan). Sebagai seorang manajemen informasi kesehatan, tata cara penulisan nama ini perlu kita ketahui, walaupun ketika nanti kita sudah terjun di dunia kerja pada dasarnya tata cara penulisan nama akan mengikuti kebijakan dari institusi kita bekerja. Ok, tidak akan panjang lebar, selamat menyimak dan memahami.

B. Pengertiaan Nama

Nama adalah suatu identitas individu, yang membedakan antara individu yang satu dengan yang lainnya.

C. Pengertian Sistem Penamaan dalam Dokumen Rekam Medis

Sistem penamaan adalah tata cara penulisan nama seseorang pasien dalam dokumen rekam medis (DRM), yang bertujuan untuk membedakan antara pasien yang satu dengan pasien yang lainnya.

D. Tata Cara Pemberian Nama

Penulisan nama dalam dokumen rekam medis terdiri dari beberapa cara yang dikelompokan dari jenis nama seorang pasien, antara lain :

1. Penulisan Nama Orang Indonesia

Di lapangan nama Indonesia ternyata dikelompokan ke dalam beberapa kelompok, yaitu

• Nama tunggal, cara penulisan namanya adalah sesuai dengan nama aslinya.

Contoh : Nama => Jajang, Ditulis => Jajang

• Nama majemuk, cara penulisannya adalah sesuai dengan nama aslinya.

Contoh : Nama => Anton Baskara, Ditulis => Anton Baskara

2. Nama keluarga, cara penulisannya adalah dengan menjadikan nama keluarga sebagai kata tangkap utama.

Contoh : Nama => Basuki Mangunwijoyo, Ditulis => Mangunwijoyo Basuki

3. Nama marga, suku atau clan, cara penulisannya adalah menjadikan nama suku, marga atau clan sebagai kata tangkap utama.

Contoh : Nama => Abdul Haris Tutupoli, Ditulis => Tutupoli Abdul Haris

4. Nama wanita yang mempergunakan nama laki-laki, cara penulisannya adalah menjadikan nama laki-laki yang digunakan sebagai kata tangkap utama

Contoh : Nama => Erni Johan, Ditulis => Johan Erni

5. Nama permandian, cara penulisannya adalah berdasarkan nama terakhir

Contoh : Nama => Ignatius Hadi Sukarto, Ditulis => Sukarto Hadi Ignatius

6. Nama gelar, cara penulisannya adalah dengan cara menuliskan gelar-gelar di belakang nama asli di dalam tanda kurung

Contoh : Nama : R.R. Murbandini, Ditulis => Murbandini (R.R) ; Nama : Prof. Dr.   Emil, Ditulis => Emil (Prof. Dr) ; Nama : K.G.P.H Ir Jani, Ditulis => Jani (K.G.P.H, Ir) ; Nama : Nn. Sumantini S.H, Ditulis : Sumantini (Nn. S.H)

7. Nama singkatan, dibedakan menjadi dua yakni nama singkatan yang diketahui kepanjangannya dan nama singkatan yang tidak diketahui kepanjangannya.

• Nama singkatan yang tidak diketahui kepanjangannya, cara penulisannya yakni :

Contoh : Nama => A. Bambang Rano, Ditulis => Rano Bambang, A

• Nama singkatan yang diketahui kepanjangannya, cara penulisannya yakni :

Contoh : Nama => R.I. Sopyan, Ditulis => Sopyan Rais Idris

8. Penulisan Nama Orang Cina, Korea, Vietnam, dan Sejenisnya, dikelompokan menjadi :

• Nama asli, ditulis seperti di bawah ini :

Contoh : Nama => Le Duc To, Ditulis => Le Duc To

• Nama gabungan dengan nama eropa, cara penulisannya adalah menjadikan nama asli cina sebagai kata tangkap utama.

Contoh : Nama => Chingse Josh, Ditulis => Chingsi Josh

9. Penulisan Nama Orang India, Jepang, Muang Thai, dan sejenisnya, tata cara penulisannya adalah kata akhir selalu dijadikan kata tangkap utama. Contoh :

Nama => Rasyi Gandhi, Ditulis => Gandhi, Rasyi

10. Penulisan Nama Orang Arab, Persia, Turki dan Sejenisnya, dikelompokan menjadi :

11. Nama keluarga, cara penulisannya adalah menjadikan nama keluarga sebagai kata tangkap utama

12. Contoh : Nama=> Walid Sungkar, Ditulis => Sungkar, Walid ; Nama => Abdullah Said Soleh, Ditulis => Soleh, Abdullah Said

13. Nama yang menggunakan kata-kata Bin, ditulis seperti berikut :

• Contoh : Nama => Ali Bin Usman, Ditulis => Usman, Ali Bin

Contoh : Nama => Ali Bin Usman Soleh, Ditulis => Soleh, Ali Bin Usman

Contoh : Nama => Gozali Bin Ali Bin Usman, Ditulis => Usman, Ali Bin Gozali

14. Penulisan Nama Orang Eropa, Amerika, dan Sejenisnya, dikelompokan menjadi :

• Nama keluarga, cara penulisannya adalah menjadikan nama keluarga sebagai kata tangkap utama.

Contoh : Nama => Henri Dallas, Ditulis => Dalas, Henry

15. Nama menggunakan Van, Van Den, Van Der, Von, dll, ditulis sebagaimana berikut

Contoh : Nama => Josh Van Honder, Ditulis => Honder, Josh Van

 

E. Tata Cara Pemberian Nama yang Sering Dilakukan Di Lapangan

Secara teori memang terdapat banyak sekali tata cara pemberian nama pasien di Dokumen Rekam Medis berdasarkan jenis nama tersebut. Namun, tata acara pemberian nama yang sering dilakukan di lapangan biasanya lebih praktis dan memang menyesuaikan dengan kebijakan institusi kesehatan tersebut. Hal ini dimaksudkan agar pelayanan menjadi lebih cepat, dan biasanya disesuaikan dengan suatu efektifitas dan efisiensi yang ingin didapatkan oleh institusi kesehatan. Berikut adalah tata cara penulisan nama yang biasa terjadi di lapangan :

 

 

 

Sistem Informasi Rumah Sakit ( SIRS )

Sistem Informasi Rumah Sakit ( SIRS )

 A. Apa itu SIRS dan Fungsi SIRS

Kebutuhan data dan informasi semakin meningkat dan mencakup berbagai aspek,begitu pula dalam bidang kesehatan,khususnya Rumah Sakit ,guna menentukan kebijakan di Bidang Upaya Kesehatan,Rumah Sakit wajib membuat pelaporannya.Pelaporan Rumah Sakit yang baik dan benar bergantung pada data Rumah Sakit ,sehingga di perlukan sebuah sistem manajemen yang mengatur serta mengawasi bagaimana cara mengisi dan mengolah data Rumah Sakit yang lebih di kenal Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit ( SIMRS ) .SIMRS adalah sub bagian paling penting dari SIRS,sehingga SIM-RS bisa juga di sebut Aplikasi Sistem Infromasi Rumah Sakit. lalu apa itu SIRS ? lebih jauh akan di bahas di bawah.

 

1. Apa Itu SIRS

Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) adalah suatu proses pengumpulan, pengolahan dan penyajian data rumah sakit se-Indonesia. Sistem Informasi ini mencakup semua Rumah Sakit umum maupun khusus, baik yang dikelola secara publik maupun privat sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

SIRS yang berlaku saat ini adalah SIRS revisi 6 tahun 2011,dimana SIRS VI ini merupakan penyempurnaan dari SIRS Revisi V yang disusun berdasarkan masukan dari tiap Direktorat dan Sekretariat dilingkungan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan. Hal ini diperlukan agar dapat menunjang pemanfaatan data yang optimal serta semakin meningkatnya kebutuhan data saat ini dan yang akan datang.

Jika kita bicara tentang Proses maka akan ada unsur Input dan Ouput.Proses dalam Input Ouput Rumah Sakit wajib melakukan Pengumpulan ,Pengelolahan,dan Penyajian Data ,rangkaian Proses ini akan menghasilkan Data Pelaporan Rumah Sakit dikirmkan dari “Rumah Sakit ke Dinas Kesehatan Provinsi & Dinas Kesehatan Kabupaten atau Kota”. Selain itu juga dibutuhkan pelaporan dari “Rumah Sakit ke KEMENKES RI”.Dalam Membantu implementasi SIRS ,lahirlah Aplikasi Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS)  dan Menteri Kesehatan telah menerbitkan buku Petunjuk Teknis SIRS 2011,untuk mendownload buku ini,sudah di sertakan di akhir postingan ini. penyelenggaraan SIRS guna mewujutkan visi dan misi Rumah Sakit.

Aplikasi SIRS berbasis Online,untuk itu setiap rumah sakit harus terlebih dahulu melakukan registrasi di situs resmi Direktorat Jendral Bina Upaya Kesehatan dari Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.

Berikut  merupakan isi dari Pelaporan SIRS Rev. 6 “Terbaru” :

• RL 1 “Data Dasar Rumah Sakit”
• RL 1.1 (Data Dasar Rumah Sakit)
• RL 1.2 (Indikator Pelayanan Rumah Sakit)
• RL 1.3  (Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap)
• RL 2 “Ketenagaan”
• RL 3 “Pelayanan”
• RL 3.1 (Rawat Inap)
• RL 3.2 (Rawat Darurat)
• RL 3.3 (Gigi & Mulut)
• RL 3.4 (Kebidanan)
• RL 3.5 (Perinatologi)
• RL 3.6 (Pembedahan)
• RL 3.7 (Radiologi)
• RL 3.8 (Laboratorium)
• RL 3.9 (Rehabilitasi Medik)
• RL 3.10 (Pelayanan Khusus)
• RL 3.11 (Kesehatan Jiwa)
• RL 3.12 (Keluarga Berencana)
• RL 3.13 (Farmasi Rumah Sakit)
• RL 3.14 (Rujukan)
• RL 3.15 (Cara Bayar)
• RL 4 “Morbiditas san Mortalitas”
• RL 4.a (Penyakit Rawat Inap)
• RL 4.b (Penyakit Rawat Jalan)
• RL 5 “Pengunjung Rumah Sakit”
• RL 5.1 (Pengunjung Rumah Sakit)
• RL 5.2 (Kunjungan Rawat Jalan)
• RL 5.3 (Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap)
• RL 5.4 (Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan)

Dan berikut ini jenis pelaporan jika ditinjau dari waktu pelaporannya :

• Laporan Updating : RL 1, RL 1.1
• Laporan Tahunan : RL 1.2, RL 1.3, RL 2, RL 3, RL 3.1, RL 3.2, RL 3.3, RL 3.4, RL 3.5, RL 3.6, RL 3.7, RL 3.8, RL 3.9, RL 3.10, RL 3.11, RL 3.12, RL 3.13, RL 3.14, RL 3.15, RL 4, RL 4a, RL 4b.
• Laporan Bulanan : RL 5, RL 5.1, RL 5.2, RL 5.3, RL 5.4.

 

2. Fungsi SIRS.

Kita sudah membahas apa itu SIRS,dalam bahasa yang sederhana “SIRS adalah  Pelaporan Data Ruma Sakit yang Berbasis Online,sehingga lebih cepat dan mudah,serta Infromasi yang di dapatkan lebih uptodate aplikasinya di sebut SIM-RS” .SIRS hanya bisa di lakukan di situs resmi Direktorat Jendral Bina Upaya Kesehatan yaitu http://buk.depkes.go.id.dan Rumah Sakit wajib terlebih dahulu resgistrasi sebelum menggunakan SIRS. Sekarang kita akan mengetahui Fungsi SIRS yaitu :

• Membantu mewujudkan visi dan misi RS
• Membangun dan mengembangkan infrastruktur teknologi informasi
• Mensosialisasikan dan meningkatkan kemampuan sumber daya manusia RS mengoperasikan teknologi informasi
• Meningkatkan kinerja Rumah Sakit menjadi lebih efisien dan efektif
• Meningkatkan nilai jual RS di masyarakat sebagai RS yang mengedepankan pelayanan
• Manajemen pengelolaan data menjadi informasi yang cepat dan tepat guna bagi kepentingan User, Manajemen maupun Pemerintah
• Meningkatkan mutu dan mempercepat proses pelayanan RS
• Meningkatkan loyalitas dan kebanggaan karyawan terhadap RS tempat mereka mengabdi
• Mengurangi kesalahan-kesalahan faktor manusia
• Menghilangkan permasalahan redudansi data
• Menghilangkan permasalahan ketidakkonsistenan data
• Pemetaan desain sistem informasi sesuai dengan kebutuhan informasi pada saat ini dan masa datang.

 

ASSEMBLING

ASSEMBLING

 A.  Tugas Pokok Dan Fungsi Assembling Dalam Pelayanan Rekam Medis

Bagian Assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang berfungsi sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakit dokumen rekam medis sebelum disimpan. Dokumen-dokumen rekam medis yang telah diisi oleh unit pencatat data rekam medis yaitu Unit Rawat Jalan (URJ), Unit Gawat Darurat (UGD), Unit Rawat Inap (URI) dan Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP) akan dikirim ke fungsi Assembling bersama-sama Sensus Harian setiap hari. Lembar formulir dalam dokumen rekam medis diatur kembali sesuai urutan riwayat penyakit pasien dan diteliti kelengkapan isi dokumen rekam medis. Bila belum lengkap akan dikembalikan ke unit yang bertanggung jawab. Untuk mengendalikan dokumen rekam medis yang belum lengkap, digunakan formulir Lembar Kekurangan (Sederhana) biasa disebut Kartu Kendali (KK). Dokumen rekam medis yang sudah lengkap diserahkan ke fungsi pengkode dan pengindeks (Koding-Indeksing) sedangkan Sensus Harian diserahkan ke fungsi Penganalisis dan Pelapor (Analising-Reporting) untuk diolah lebih lanjut.

Fungsi dan peranan Assembling dalam pelayanan rekam medis adalah sebagi perakit formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali dokumen rekam medis tidak lengkap, pengendali penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis.

Berdasarkan fungsi diatas, Assembling memiliki tugas pokok sebagai berikut:

1. Menerima dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit-unit pelayanan
2. Meneliti kelengkapan isi dan merakit kembali urutan formulir rekam medis
3. Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang isinya belum lengkap dan secara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai ketidak lengkapan isi dokumen dan pertugas yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan isi tersebut
4. Mengendalikan penggunaan formulir-formulir rekam medis dan secara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai jumlah dan jenis formulir yang telah digunakan
5. Mengalokasikan dan mengendalikan nomor rekam medis
6. Menyerahkan dokumen rekam medis yang sidah lengkap ke fungsi pengkode dan pengindeks
7. Menyerahkan sensus harian ke fungsi analis dan pelaporan

B. Deskripsi Kegiatan Pokok Kegiatan Assembling Dalam Pelayanan Rekam Medis

1. Menyerahkan dokumen rekam medis baru dan kelengkapan formulirnya kepada unit pengguna
2. Mencatat setiap penggunaan formulir rekam medis ke dalam buku pengendalian penggunaan formulir rekam medis
3. Mengalokasikan dan mencatat penggunaan nomor rekam medis ke dalam buku penggunaan nomor rekam medis
4. Memerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian rawat inap, rawat jalan dan unit gawat darurat  dengan menandatangani buku ekspedisi
5. Mencocokkan jumlah dokumen rekam medis dengan jumlah pasien yang tertulis pada sensus harian. Jumlah dokumen rekam medis  yang diterima harus sesuai dengan jumlah jumlah yang tercatat di dalam sensus harian
6. Meneliti isi kelengkapan dokumen rekam medis dan mencatat identitas pasien ke dalam kartu kendali. Sambil meneliti kelengkapan isi sekaligus formulir-formulir rekam medis diatur kembali sehingga sejarah dan riwayat penyakit pasien mudah ditelusuri
7. Bila dikumen rekam medis belum lengkap, tulis ketidak lengkapannya di atas secarik kertas yang ditempelkan pada sampul depan dokumen rekam medis kemudian dikembalikan ke unit pelayanan yang bersangkutan untuk dilengkapui oleh petugas yang bertanggung jawab dengan menggunakan buku ekspedisi, kemudian kartu kebdali disimpan menurut tanggal pengembalian
8. Bila sudah lengkap, dokumen rekam medis bersama-sam akarru kendali diserahkan ke fungsi pengkode dan analis
9. Sensus harian diserahkan ke fungsi analis dan pelaporan untuk diolah lebih lanjut
10. Membuat laporan ketidak lengkapan isi dokumen
11. Membuat laporan penggunaan formulir rekam medis

 

C. Fungsi-Fungsi Yang Terkait Dengan Assembling Dalam Pelayanan Rekam Medis

1. Fungsi pencatat data di rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap yang bertanggung jawab terhadap:

• Pencatatan kelengkapan isi data rekam medis pada setiap formulir dalam dokumen rekam medis.
• Penggunaan formulir yang digunakan untuk pelayanan klinis
• Penggunaan nomor rekam medis di kamar bersalin (VK) untuk bayi baru lahir.

2. Fungsi pencatat data pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap yang bertanggung jawab terhadap:

• Penggunaan formulir rekam medis untuk pelayanan pasien
• Penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi duplikasi

3. Fungsi pelayanan penunjang, bertanggung jawab erhadap:

• Pencatatan data pasien ke dalam dokumen rekam medis
• Pencatatan sensus harian IPP
• Menyerahkan sensus harian setiap hari

1. Fungsi koding dan Indeksing yang bertanggunbg jawab terhadap pengkodean dan  pengindeksan penyakit, operasi, sebab kematian, dan indeks dokter

2. Fungsi Analisisng dan Reporting yang bertanggung jawab terhadap pengumpilan dan pengolahan data rekam medis untuk disususn laporan kegiatan pelayanan.

D. Informasi Yang Dihasilkan Bagian Assembling Dalam Pelayanan Rekam Medis

Tingkat ketidaklengkapan dokumen rekam medis atau Incomplete Medical Record (IMR) dengan cara menghitung jumlah dokumen rekam medis yang tidak lengkap dibagi jumlah dokumen rekam medis yang diterima pada periode waktu tertentu dikalikan 100%.

1. Delingued Medical Record (DMR)

Dokumen Rekam Medis yang bandel dengan maksud Dokumen Rekam Medis masih belum terisi lengkap meskipun telah diteliti kembali oleh Unit yang mengirim Dokumen. Batas penyerahan untuk Delingued Medical Record (DMR) adalah 2×48 jam. Presentasenya adalah jumlah Dokumen Rekam Medis yang bandel dibagi dengan jumlah pasien pulang kemudian dikalikan 100%.

• Isi data rekam medis yang sering tidak lengkap dan petugas yang bertanggung jawab terhadap pencatatan data pelayanan klinis.
• Rata-rata waktu yang dibutuhkan.
• Tingkat kehilangan dokumen rekam medis.

E. Formulir, Catatan dan Laporan Yang Digunakan di Assembling Untuk Pelayanan Rekam Medis

1. Buku catatan penggunaan nomor rekam medis.
2. Buku catatan penggunaan formulir rekam medis.
3. Buku catatan ketidaklengkapan.
4. Buku register Assembling.
5. Buku ekspedisi Assembling.
6. Kartu Kendali (KK) untuk :

• Pencatatan data rekam medis guna pengendalian dokumen rekam medis tidak lengkap dan pengkodean penyakit, kode operasi, kode sebab kematian dan kode dokter.
• Mengendalikan dokumen rekam medis yang tidak lengkap yang dikembalikan ke unit pencatatan data.
• Melacak keberadaan dokumen rekam medis yang sedang dilengkapi.
• Menghitung angka Incomplete Medical Records (IMR).

 

F. Jaringan Prosedur Yang Membentuk Sistem Pelayanan Rekam Medis di Assembling

1. Prosedur penerimaan Sensus Harian dan dokumen rekam medis dari unit pencatat data rekam medis.
2. Prosedur perakitan dan penelitian kelengkapan dokumen rekam medis.
3. Prosedur pengembalian dokumen rekam medis yang tidak lengkap ke unit pencatat data untuk dilengkapi.
4. Prosedur penggabungan Kartu Kendali dengan dokumen rekam medis.
5. Prosedur penyerahan dokumen rekam medis dan Kartu Kendali ke Koding dan
6. Prosedur penyimpanan Kartu Kendali untuk mengendalikan dokumen rekam medis yang tidak lengkap.
7. Prosedur penyerahan Sensus Harian ke Analising dan

 

G. Unsur-Unsur Pengendalian Yang Menjamin Pelaksanaan Sistem Pelayanan Rekam Medis di Assembling

1. Digunakannya Kartu Kendali untuk mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis.

1. Digunakannya buku ekspedisi untuk serah terima dokumen rekam medis.
2. Digunakannya buku catatan penggunaan dan pengendalian formulir rekam medis.
3. Digunakkannya buku catatan penggunaan nomor rekam medis.